Przepuklina pachwinowa to pojawienie się u dziecka wybrzuszenia niewielkiego elementu narządu wewnętrznego, najczęściej jelita. „Wydostaje” się on przez słaby punkt w mięśniach brzucha. W lokalizacji, w której dochodzi do powstania przepukliny, widoczne jest miękkie zgrubienie. Podczas krzyku, płaczu czy intensywnego wysiłku w czasie wypróżnienia może dochodzić do nasilania się przepukliny pachwinowej. Najgroźniejsza jest sytuacja jej uwięźnięcia, czyli niemożności odprowadzenia narządu wewnętrznego powrotem do jamy brzusznej.
U chłopców najczęściej do przepukliny przenikają pętle jelita cienkiego, natomiast u dziewczynek jajnik. W rzadszych przypadkach w przepuklinie znajduje się jelito grube, luźny fragment pęcherza moczowego lub wyrostek robaczkowy.
Epidemiologia przepukliny pachwinowej u dzieci
Przepuklina pachwinowa stanowi najczęściej diagnozowaną wadę wrodzoną u dzieci. Jednocześnie jej plastyka jest zdecydowanie najpowszechniej przeprowadzaną, planowaną operacją u małych dzieci. W razie nagłego jej uwięźnięcia konieczna może być operacja w trybie pilnym.
Dolegliwość ta stwierdzana jest u około 3-4,5% niemowląt, przy czym aż o 3 do 10 razy częściej u chłopców niżeli u dziewczynek. Dużo większe ryzyko jej rozwoju dotyczy wcześniaków. Dzieci urodzone znacząco przed terminem zwykle nie mają zakończonego procesu zamykania uchyłku pochwowego otrzewnej. Ryzyko jest tym większe, im niższa waga urodzeniowa dziecka. Aż 40% maluszków z wagą urodzeniową poniżej 1000 gram posiada niezamknięty uchyłek pochwowy otrzewnej.
Przyczyny przepukliny pachwinowej u dzieci
Pojawienie się przepukliny pachwinowej może mieć miejsce niezależnie od wieku, jednak najpowszechniej diagnozowane jest w pierwszych sześciu miesiącach życia. Ryzyko jest większe u chłopców, jak również u dzieci, w których rodzinie zdarzały się przypadki tej dolegliwości oraz u wcześniaków. Zmiana ta pojawia się na skutek niezamknięcia się uchyłku pochwowego w otrzewnej, przez co powstaje słaby punkt w tkance mięśniowej, przez który przy dużym wysiłku przedostaje się fragment narządów wewnętrznych.
Jak się objawia u dzieci?
- Występowanie gładkiej masy w okolicy przepukliny, która najczęściej nie jest w najmniejszym stopniu tkliwa.
- Podczas płaczu i krzyku dziecka w obrębie pachwiny pojawia się obrzęk lub wybrzuszenie, które znacząco się zmniejsza lub znika całkowicie, gdy dziecko jest spokojne. (u dziewczynek wybrzuszenie pojawia się na wzgórku łonowym w kierunku wargi sromowej większej, natomiast u chłopców na miejscu stanowiącym granice moszny i wzgórka łonowego).
- Ból okolicy przepukliny.
- Wypukłość w pachwinie znika po uspokojeniu dziecka, jego wyciszeniu, np. w czasie kąpieli, delikatnym masażu lub w czasie snu.
Zobacz również: Przepuklina pachwinowa u dzieci – jakie objawy mogą ją sugerować?
Powikłania u dzieci
Uwięźnięcie przepukliny pachwinowej – zdecydowanie najgroźniejsze powikłanie w przypadku tej wady wrodzonej. Pośród chłopców najczęściej do przepukliny przedostają się pętle jelita cienkiego. Doprowadzenie do silnego nagromadzenia się zawartości może skutkować znaczącym powiększeniem się worka przepuklinowego, natomiast napięty pierścień kanału pachwinowego, może stać się czynnikiem niedającym możliwości odprowadzenia zawartości z powrotem do jamy brzusznej. Taka sytuacja prowadzi do rozwoju niebezpiecznego stanu nazywanego uwięźnięciem przepukliny.
Gdy dojdzie do uwięźnięcia przepukliny pachwinowej, konieczne jest natychmiastowe działanie zabiegowe, gdyż może dojść do pojawienia się objawów niedrożności jelit, na skutek niedokrwienia oraz silnego ucisku. U dziecka zauważalny jest wówczas silny niepokój, płaczliwość, odmowa spożywania posiłków czy wymioty.
Guzek znajdujący się w pachwinie staje się zdecydowanie bardziej twardy i dziecko odczuwa ból, gdy go dotykamy. Jeśli fragment jelita pozostanie niedostatecznie ukrwiony przez dłuższy czas, to może doprowadzić do martwicy i rozwoju zakażenia ogólnoustrojowego, czyli sepsy.
U dziewczynek najczęściej przepuklinę pachwinową tworzy jajnik, jeśli dojdzie do jego uwięźnięcia, może pojawić się martwica. Konieczne jest jego odprowadzenie do jamy brzusznej we właściwym czasie. W przeciwnym razie dojdzie do zaciśnięcia i skrócenia naczyń, które doprowadzają i odprowadzają krew do i z jajnika.
W sytuacji, jeśli przepuklina nie uwięźnie to worek przepuklinowy, powiększa się wraz z dzieckiem. Przemieszczające się do niego w pewnych odstępach czasu pętle jelitowe mogą wywoływać uczucie dyskomfortu. U wcześniaków często rozwija się częściowa niedrożność jelit, połączona ze wzdęciami brzucha oraz okresowymi wymiotami.
Pojawienie się objawów przepukliny pachwinowej – postępowanie
Jeśli wyczujesz w pachwinie małego dziecka charakterystyczny miękki guzek, który przy ucisku będzie się zdawał trzeszczeć i znikać będzie to oznaczało wystąpienie nieuwięźniętej, czyli wolnej przepukliny pachwinowej. Taki stan u dziecka nie jest jeszcze groźny, dopóki możliwe jest odprowadzanie przepukliny, możemy na spokojnie umówić się na wizytę do pediatry lub chirurga dziecięcego w najbliższych dniach.
Jeśli w trakcie oczekiwania na wizytę dojdzie do uwięźnięcia przepukliny, czyli jej odprowadzenie stanie się niemożliwe, w dotyku będzie twarda, a dziecko niespokojne, należy niezwłocznie udać się do chirurga dziecięcego. Wskazane jest pojechanie bezpośrednio na izbę przyjęć szpitala posiadającego oddział chirurgii dziecięcej, gdyż lekarz może zdecydować o konieczności przeprowadzenia zabiegu jeszcze tego samego dnia.
Co świadczy o uwięźnięciu przepukliny pachwinowej?
- Dziewczynki – sprężysty guzek, lokalizujący się na granicy wzgórka łonowego i wargi sromowej większej. Jeśli odprowadzenie guzka z powrotem do jamy brzusznej jest niemożliwe, należy niezwłocznie udać się do chirurga dziecięcego.
- Chłopcy – jeśli przepuklina nie znika i nie odprowadza się samoistnie, to podejmujemy próbę jej odprowadzenia z zastosowaniem ucisku, gdy uspokoimy dziecko lub w czasie kąpieli, gdy mięśnie brzucha malucha zostają rozluźnione. Jeśli jest to niemożliwe, a zgrubienie w pachwinie jest twarde, niezwłocznie jedziemy do chirurga dziecięcego.
W sytuacji, gdy guzek jest zdecydowanie bardziej twardy niż zwykle, jego odprowadzenie, nawet z naciskiem jest niemożliwe, dziecko jest płaczliwe i pojawia się u niego niepokój, z pewnością doszło do uwięźnięcia przepukliny pachwinowej. Jest to sytuacja, w której konieczne jest możliwie jak najszybsze udanie się do chirurga dziecięcego, kilkugodzinne oczekiwanie może prowadzić do pojawienia się wymiotów i wskazywać na wystąpienie niedrożności przewodu pokarmowego, co stanowi wskazanie do pilnego przeprowadzenia operacji.
Jeśli podejrzewamy, że u naszej pociechy doszło do uwięźnięcia przepukliny, nie powinniśmy podawać mu jakichkolwiek płynów i pokarmów. W takiej sytuacji bowiem pełny żołądek może prowadzić do zachłyśnięcia, czyli aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych podczas operacji, pod znieczuleniem, co może spowodować rozwinięcie się ciężkiego zapalenia płuc.
Rozpoznanie
Badanie fizykalne przeprowadzane jest przez chirurga dziecięcego. Starsze dzieci bada się w pierwszej kolejności w pozycji pionowej, niemowlęta muszą być trzymane przez rodzica w takim położeniu. Pozwala to na zaobserwowanie miękkiego tworu w okolicy pachwinowej lub też powiększenia się worka mosznowego.
Następna część badania przebiega w pozycji leżącej. W takim ułożeniu ciała guzek powinien swobodnie odprowadzać się do jamy brzusznej. Gdy tak się nie dzieje, a guzek jest twardy, bolesny, skóra nad nim zaczerwieniona mówimy o uwięźniętej przepuklinie.
Jak wygląda leczenie?
Stwierdzenie przepukliny pachwinowej jest bezpośrednim wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Gdy jest ona uwięźnięta, zabieg musi być wykonany właściwie natychmiastowo. Jeśli przepuklina daje się samoistnie odprowadzać, to dziecko zostanie zakwalifikowane do leczenia planowanego. Termin operacji zostanie wyznaczony wedle kalendarza. Najlepszym rozwiązaniem są tu kliniki chirurgii jednego dnia. Rano przyjmuje się dziecko do szpitala, przeprowadza zabieg, a po kilku godzinach wypisuje do domu. Ma to jednak zastosowanie u starszych dzieci. Niemowlęta najczęściej wymagają kilkudniowej hospitalizacji.
W sytuacji, gdy przepuklina pachwinowa zostaje wykryta u niemowlęcia, które nie ukończyło 3 miesiąca życia i nie dochodzi do jej uwięźnięcia, to operację zwykle odracza się do momentu, aż dziecko będzie miało więcej niż 3 miesiące. Dopiero wtedy istnieje bowiem możliwość bezpiecznego zastosowania znieczulenia ogólnego, w formie wziewnej w maski, bez konieczności intubacji, czyli wprowadzania rurki do tchawicy.
Na chwilę obecną w powszechnym zastosowania są dwie metody leczenia operacyjnego. Decyzję odnośnie do tego, która zostanie zastosowana, podejmuje chirurg. Pierwsza to nacięcie skóry w pachwinie, otwarcie kanału pachwinowego, w kolejnym kroku wypreparowuje się worek przepuklinowy, przecina się go i zszywa w miejscu, w którym wydostaje się z jamy brzusznej.
Druga metoda to laparoskopia. W tym rozwiązaniu dokonuje się wprowadzenia kamery poprzez pępek i kontrolując swoje poczynania na obrazie, na monitorze zamyka się worek przepuklinowy, z zastosowaniem specjalnego szwu, przez nakłucie skóry w pachwinie. Metoda laparoskopowa znajduje zastosowanie najczęściej u niemowląt, które przekroczyły 6 miesiąc życia oraz u dzieci starszych. Daje ona możliwość skontrolowania drugiej strony, a jeśli chirurg stwierdzi na obrazie otwarty uchyłek pochwowy otrzewnej, również operacji.
Przeprowadzenie operacji stanowi pełne wyleczenie przepukliny pachwinowej. Nawroty zdarzają się 2-4% przypadków i są zdecydowanie częstsze u wcześniaków oraz po zabiegu laparoskopowym. Wśród powikłań wymienia się przede wszystkim zakażenie rany operacyjnej, które pojawia się u około 3% operowanych dzieci. W niezwykle rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia nasieniowodu oraz naczyń, które dochodzą do jądra. W późniejszych latach skutkuje to jego zanikiem lub gorszym wzrostem. Takie powikłanie pojawia się w mniej niż 1% operowanych dzieci.
W niektórych przypadkach dochodzi do pojawienia się krwiaka na mosznie w wyniku preparowania przepukliny, może również dojść do przejściowego obrzęku tkanek moszny.
Czytaj więcej: Przepuklina pachwinowa u dzieci – leczenie operacyjne
